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Evitare la somministrazione di steroidi ad alte dosi negli anziani con broncopneumopatia cronica ostruttiva e diabete mellito


In uno studio effettuato in Australia su pazienti molto anziani con broncopneumopatia cronica ostruttiva ( BPCO ) e diabete mellito di nuova diagnosi, coloro che hanno ricevuto corticosteroidi ad alto dosaggio hanno presentato un aumento del rischio di essere ricoverati in ospedale per una complicanza correlata al diabete entro un anno.

Questo studio, svolto da ricercatori della University of South Australia, ad Adelaide, ha esaminato l'effetto della dose di corticosteroidi sulle complicanze del diabete mellito a lungo termine nei pazienti con diabete e BPCO.
I risultati hanno indicato che, in questo tipo di popolazione di pazienti ad alto rischio, le dosi di corticosteroidi per la BPCO devono essere accuratamente calibrate.

Dosi più elevate di corticosteroidi nei pazienti con diabete mellito e BPCO dovrebbero essere limitate a ottimizzare il bilanciamento tra i benefici e i rischi di effetti negativi a lungo termine.

È opportuno effettuare una revisione regolare e un monitoraggio delle dosi di corticosteroidi per garantire la dose minima efficace, insieme alla revisione della risposta adeguata alla terapia e al monitoraggio periodico del glucosio nel sangue in questi pazienti.

Circa il 10% dei pazienti in Australia ( e negli Stati Uniti ) che hanno il diabete mellito hanno anche BPCO.
Le linee guida di trattamento raccomandano l'uso di steroidi per via inalatoria nei pazienti con BPCO da moderata a grave per ridurre le riacutizzazioni, che sono frequenti, e l'uso di steroidi per via orale per il trattamento a breve termine delle riacutizzazioni, ma questi ultimi non sono raccomandati in modo cronico a causa della loro sfavorevole profilo rischio-beneficio.

L'uso di corticosteroidi nei pazienti con diabete mellito e BPCO pone un conflitto terapeutico, poiché i corticosteroidi sono raccomandati come parte di terapie nelle lineeguida per la BPCO, ma sono associati a iperglicemia e a un aumentato rischio di complicanze del diabete mellito.

Vi sono poche prove per guidare le decisioni di trattamento nel mondo reale per i pazienti più anziani con comorbidità multiple.
Per verificare se il rischio di complicanze del diabete mellito aumenta in modo dose-dipendente con l'aumento dei dosaggi di corticosteroidi, è stato condotto uno studio di coorte retrospettivo utilizzando i dati del Australian Department of Veterans' Affairs.

Sono stati identificati 18.266 pazienti che avevano ricevuto una prima prescrizione di Metformina o una sulfonilurea tra il 2001 e il 2008.
L'attuale gruppo di studio consisteva di 1.077 ( 5.9% ) di questi pazienti con diabete mellito affetti anche da BPCO, definita come l’avere ricevuto due prescrizioni di Tiotropio o Ipratropio nei 6 mesi precedenti alla prima prescrizione di uno dei farmaci per il diabete.

Al basale, i soggetti avevano un'età media di 80 anni; il 71% era di sesso maschile e meno del 5% viveva in una struttura di assistenza residenziale.
I pazienti presentavano una media di 6-7 comorbilità e più del 92% aveva malattie cardiovascolari.
Dall'età avanzata dei pazienti e dal fatto che sono stati prescritti farmaci ipoglicemizzanti orali si è dedotto che nella maggioranza dei casi si trattasse di diabete mellito di tipo 2.

L'esito dello studio era il tempo alla prima ospedalizzazione per complicazioni microvascolari diabetiche, soprattutto, come iperosmolarità, chetoacidosi, nefropatia, retinopatia, neuropatia, angiopatia, o artropatia, a partire da 12 mesi.

Nei 12 mesi successivi alla diagnosi di diabete, il 67.2% dei pazienti aveva usato corticosteroidi.
I tassi di ospedalizzazione per una complicanza diabetica sono stati simili tra gli utilizzatori e i non-utilizzatori di corticosteroidi dopo 1 anno ( 7.1% vs 6.3%, P=0.37 ) e dopo 5 anni ( 19.8% vs 16.2%, P=0.18 ).

Tuttavia, la stratificazione in base ai livelli di impiego di corticosteroidi ha rivelato una marcata differenza tra i pazienti che hanno assunto le dosi più elevate e i pazienti che non hanno assunto corticosteroidi.

La dose di corticosteroidi media durante 12 mesi è stata pari a 0.34 di una dose definita quotidiana / giorno.
I pazienti sono stati stratificati in 3 livelli di medio dosaggio di corticosteroidi ogni giorno: più di 0 e meno di 0.25; da 0.25 a meno di 0.83; da 0.83 a valori superiori.

Rispetto ai pazienti che non hanno assunto corticosteroidi per 12 mesi, coloro che hanno ricevuto 0.83 o più di una dose definita quotidiana / giorno hanno avuto un rischio aumentato del 94% di essere ricoverati in ospedale per una complicanza correlata al diabete.

Una dose di 0.83 o una dose definita quotidiana / giorno maggiore in 12 mesi è paragonabile a ricevere una dose di mantenimento di corticosteroidi per via inalatoria; per esempio, 400 mcg di Budesonide due volte al giorno per un anno, più il trattamento delle esacerbazioni acute 6 volte in un anno con Prednisolone orale 50 mg per 7 giorni.
Oppure, è uguale a trattare 9 riacutizzazioni di BPCO con Prednisolone orale 50 mg al giorno per 7 giorni.

Non c'è stata alcuna differenza nelle ospedalizzazione tra i pazienti che avevano ricevuto i corticosteroidi orali, inalatori, o di entrambi i tipi.

L'uso regolare di corticosteroidi ad alto dosaggio ( 0.83 o maggiore dose definita giornaliera / giorno) deve essere evitato ove possibile, per le persone con diabete comorbido.

Anche se è stato dimostrato che gli effetti negativi a lungo termine sulle complicanze del diabete sono stati evidenti solo a dosi elevate di corticosteroidi, l’uso di corticosteroidi ( sia per via inalatoria sia per via orale ) in questa popolazione di pazienti deve essere associato a un attento monitoraggio dei livelli di glicemia e a una revisione della efficacia entro 4 fino a 8 settimane dall'inizio della terapia inalatoria.

I risultati inoltre hanno evidenziato l'importanza di decisioni condivise in questa popolazione, in cui la priorità del trattamento per le condizioni più sintomatiche, come la BPCO, deve essere bilanciato con i danni a breve e lungo termine associati con l'uso di corticosteroidi per i pazienti con diabete comorbido. ( Xagena2013 )

Fonte: Diabetes Care, 2013

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